Cirugía pediátrica e infantil, especialista en cirugía de mínima invasión y endoscopia de niños

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ESTENOSIS HIPERTROFICA DEL PILORO

El píloro es una porción del estómago que conecta con la primera porción del intestino delgado, en realidad esta parte del estómago se conoce como región antropilórica, cuando en esta zona se engruesa la capa muscular, la luz del tubo digestivo se va obstruyendo progresivamente, lo cual condiciona que el alimento no pueda pasar del estómago hacia el resto del intestino y por lo tanto, el lactante presenta vómito inicialmente confundido con reflujo gastroesofágico, pero que va en aumento hasta que el niño comienza a desnutrirse y el vómito se torna abundante, intempestivo y muy frecuente, casi en todas las tomas de leche.

Muchas veces se escucha la palabra "Píloro", pues bien, en el contexto de un bebé lactante pequeño (de menos de 8  semanas de vida generalmente), se refiere a un padecimiento conocido como estenosis hipertrófica del píloro, que consiste precisamente en el engrosamiento circunferencial de la capa muscular de esta región antropilórica en el estómago a tal grado que se convierte en una obstrucción mecánica al paso de la leche hacia el resto del tubo digestivo. 

Se conocen muchas cosas científicamente, pero no se ha identificado la causa primaria que lo ocasione. Lo que sí se sabe es que se presenta más frecuentemente en varones primogénitos, entre las 3 y las 8 semanas de vida y conlleva a desnutrición y deshidratación importante sin tratamiento. El tratamiento es quirúrgico, es decir una operación sencilla corrige el problema de manera exitosa y rápidamente, siempre y cuando el bebé ya haya sido rehidratado y estabilizado previamente. 

CIRCUNCISION NEONATAL

CIRCUNCISIÓN NEONATAL

¿Qué es la circuncisión?  

La circuncisión es la remoción quirúrgica del prepucio en el varón. 

¿Qué significa esto?  

Circuncisión es el acto quirúrgico de retirar el tejido que se retrae sobre el glande en el pene de los niños, conocido como prepucio.

Esto significa que después de una circuncisión el glande (que mucha gente conoce como la “cabeza” del pene) quede expuesta de forma permanente, como se muestra en la imagen siguiente:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_presentations/100081_4.htm

Conozcamos la anatomía básica: 

Los genitales externos del varón constan de un pene y una bolsa escrotal que contiene dos compartimentos donde están ubicados un testículo en cada lado. 

A su vez, el pene tiene una raíz, un cuerpo, una cabeza que se conoce como glande y todo ello está recubierto por una piel delgada, flexible y móvil; la piel que cubre el glande es completamente retráctil para exponer la “cabecita” en su totalidad, esta piel se conoce como prepucio y es la que se retira o corta durante una circuncisión. 

El prepucio tiene un orificio en su extremo más alejado del cuerpo que permite la salida de la orina y es un orificio que poco a poco se va dilatando con la edad hasta que permite ser retraído sobre el glande.

 

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_presentations/100081_1.htm

En muchas ocasiones hay tejido que mantiene adherido el glande al prepucio y que conocemos como adherencias balanoprepuciales, éstas dan la impresión de impedir la retracción normal del prepucio y es normal que existan hasta cierta edad y por esto generalmente no es necesario angustiarse por separar el glande del prepucio en los niños pequeños ya que esto puede ocurrir en forma espontánea hasta la adolescencia.

¿En quién está indicada la circuncisión? ¿Todos los niños la necesitan? ¿Qué tan riesgosa es la cirugía? ¿Cuáles son las ventajas y desventajas? ¿Les duele a los niños? ¿Es peligrosa la anestesia? ¿Cuándo se debe hacer? Todas estas preguntas y otras más afloran de inmediato en los padres que tienen hijos varones y que han oído hablar de la circuncisión; en este segmento trataremos brevemente de entender esto un poco mejor.

Desde el punto de vista médico, no hay indicación alguna  para hacer la circuncisión en el recién nacido de manera rutinaria, esto es, no se propone regularmente a todos los varones la circuncisión, ya que el órgano del niño no está enfermo en ninguna manera.

El 94 a 96% de los niños normales tienen pequeño el orificio del prepucio al nacer, a esta situación le llamamos “fimosis fisiológica” (fimosis = estrechez del orificio prepucial y fisiológica = algo que ocurre en forma habitual o normal en una etapa o parte del desarrollo), y casi todos tienen adherido el glande al prepucio lo que se conoce como adherencias balanoprepuciales, una o ambas situaciones impiden normalmente la retracción del prepucio.

Desde el punto de vista cultural, los varones judíos y musulmanes reciben la circuncisión como parte de un pacto con Dios, los primeros la realizan a los 8 días de vida a través de una ceremonia y los segundos la realizan antes de la pubertad. En estos casos, los médicos respetamos profundamente las decisiones culturales de los padres, ya que también es parte importante para la integración e identificación de un varón en su sociedad, aun así se les explica científicamente los riesgos y las ventajas de realizarla.

Muchas personas se preguntan si es conveniente realizar la circuncisión en sus hijos varones recién nacidos, independientemente de cuestiones religiosas y culturales, y al respecto es importante que los padres tengan en consideración las siguientes premisas:

1. La circuncisión es un procedimiento quirúrgico y como tal conlleva potenciales ventajas y riesgos.
2. La circuncisión la debe realizar un médico entrenado en estos procedimientos, específicamente, el cirujano pediatra quien está preparado para enfrentar cualquier complicación en caso de que aparezca.
3. Se debe de llevar a cabo en un ambiente adecuado, es decir, en un medio hospitalario y de preferencia en quirófano.

   
   

Ahora bien, hablemos de los riesgos y beneficios potenciales:

Los beneficios potenciales de una circuncisión en periodo neonatal (de recién nacido a los 28 días) incluyen lo siguiente:

1. Disminución de la tasa de contagio y portador de enfermedades de transmisión sexual (ETS) en la vida adulta (específicamente, hay una menor tasa de contagio por agentes como el virus del SIDA (HIV), el virus del papiloma humano (VPH), entre muchos otros, PERO esto no significa que con este procedimiento ya estén protegidos contra el virus, sólo se ha observado que la posibilidad de contagio es menor). Esto no significa en absoluto que se puede olvidar u obviar la educación sexual ni la protección.
2. Facilidad de limpieza e higiene, aunque hay que mencionar que esto es relativo, ya que un prepucio íntegro no debe representar problemas para su higiene.
3. Cuando se realiza una cirugía en un tejido que no ha tenido infecciones ni inflamación crónica o lesiones previas, se facilita enormemente la recuperación posquirúrgica.
4. Se evita la necesidad de realizar este procedimiento en edades más avanzadas en las que es más traumático (desde el punto de vista psicológico y físico).
5. Técnicamente el procedimiento es más sencillo, no requiere anestesia general, aunque sí se aplica una anestesia efectiva en la base del pene, con lo que se queda sin sensación temporal todo el pene del niño y se puede realizar la circuncisión completamente libre de dolor.
6. A pesar de que los niños tienen disminuidos sus sistemas de defensa contra el dolor, respecto al adulto, los niños tienen mucho mejor respuesta con analgésicos simples y por corto tiempo después de una circuncisión, que los adultos.
7. La cicatrización de un lactante, recién nacido no está influida negativamente por factores que afectan al adulto (tabaquismo, obesidad, enfermedades, infecciones previas, etc.), los tejidos son nuevos y la respuesta ante una cirugía es óptima, siempre y cuando el niño esté bien alimentado y cuidado.
8. La inflamación postoperatoria, o sea, después de la circuncisión es mínima respecto a la de un adulto y las molestias son mucho menores.

Los riesgos potenciales ante una circuncisión son los siguientes:

1. Toda cirugía o corte en la piel implica riesgo de infección, este riesgo es bajo (menor al 1%) en una circuncisión, sobre todo cuando se hace con una adecuada técnica quirúrgica en la que se prepara la piel del niño antes del evento, sin embargo siempre debemos tenerla en cuenta; se disminuye al máximo esta situación siguiendo las instrucciones de su médico después de la intervención con aseo diario en el baño habitual y aplicando quizá una crema con antimicrobiano tópico durante una semana y vigilando los datos de alarma como son: la presencia de enrojecimiento de la piel, incremento de la inflamación en lugar de su disminución y dolor. Es normal observar una secreción blanquecina – amarillenta que representa parte de la cicatrización, y no debe alarmarse por esto.
   
   
2. Existe también el riesgo de sangrado en toda circuncisión, esto puede parecer aparatoso, pero muy raramente es una complicación importante y habitualmente se resuelve en el mismo evento, lo que es normal es que después de la cirugía, el bebé presente manchado del pañal en varias ocasiones, sobre todo dependiendo de la técnica utilizada. 
   Existen varias técnicas pero para resumir diremos que existen dos: la colocación de una campanita de plástico (plastibell) que en realidad queda como un anillo plástico protegiendo el glande y que después se desprende en los días subsecuentes y la circuncisión mediante la aplicación de una campanita de metal que ejerce un sellado de los tejidos y se retira en el mismo tiempo quirúrgico, de esta manera el paciente se va a casa sin anillo plástico. Para efectos de sangrado: éste último o también conocido como técnica de Gomco tiene mayor tasa de sangrado inmediato, pero es raro que requiera una nueva intervención, y con el plastibell la tasa de sangrado es mayor en forma tardía al desprenderse el dispositivo plástico, en ambos casos el sangrado es mínimo, pero puede causar angustia cuando no se sabe de esta posibilidad. Debe llamarle la atención y acudir al médico cuando existe una salida constante de sangre roja fresca que no para con la presión.

   
   

   

   
   

   
   

   http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_presentations/100081_3.htm

   
   

   
   
3. Complicaciones propias del despojo de la protección del prepucio. El prepucio también tiene su efecto protector sobre el glande, al retirarlo de manera definitiva, éste (el glande) se queda sin cobertura, la mucosa se cubre de una capa muy fina de piel queratinizada (o sea se vuelve más resistente) y se debe evitar el contacto prolongado con sustancias irritantes como la orina y las heces principalmente, es decir debe cuidar de no dejar por largo tiempo el pañal sucio, esto es muy dañino para un niño circuncidado. 
   Una complicación ocasionada por esta irritación puede desencadenar o terminar en disminución del calibre de la uretra (el orificio de salida de la orina que está en la punta del glande), cosa que se conoce como estenosis del meato (orificio) uretral y que puede ocasionar problemas urinarios posteriormente, se reconoce porque el orificio por donde sale la orina se ha hecho pequeñito y el chorro de la orina es muy delgado y sale con mucha presión o el niño hace mucho esfuerzo. Este problema se presenta a largo plazo y a veces pasa desapercibido por los padres. En ocasiones, dependiendo de la afección requerirá de un nueva intervención para resolver este problema.
4. La presencia de sinequias o adherencias de la piel del pene que hacen puentes hacia el glande también pueden presentarse como complicación, esto puede ocasionar una tracción anormal del pene durante la erección, pero principalmente es una afección cosmética, lo varios factores, entre ellos el no retraer la piel del pene en las primeras semanas de postoperatorio, que es cuando se lleva a cabo la cicatrización y el cuerpo puede crear cicatrices aberrantes. Esto puede resolverse con una pequeña intervención quirúrgica, dependiendo del tamaño y la extensión de las mismas.
5. Una sobrecircuncisión es cuando se ha resecado tejido de más, dejando poca piel cubriendo el cuerpo del pene, esto, dependiendo del grado puede limitar un poco la erección o causar molestia, esto también es muy raro pero puede llegar a requerirse de injertos de piel para darle longitud al pene en casos extremos.
6. Una circuncisión parcial es cuando se ha quitado piel de menos, es una complicación que tiene muy pocas consecuencias, salvo que parece que el glande queda medio cubierto o medio descubierto, muchos padres se angustian por el efecto cosmético, sin embargo, es la menos grave de las complicaciones ya que ejerce un cierto efecto protector del cuello del glande permitiendo conservar un poco más de sensibilidad en esta área; se corrige con otra intervención, aunque la mayoría de las veces no es necesario.
7. Existen otras complicaciones graves que son extremadamente raras pero que se han reportado.

En resumen podemos concluir que la circuncisión neonatal no es un procedimiento que tenga indicación médica, puede representar ciertas ventajas pero habrá que afrontar los potenciales riesgos y en cualquier caso, lo importante es estar informado, acudir con su hijo a revisión frecuente con su médico; si se tiene dudas respecto a la circuncisión platique con un cirujano pediatra. No se precipiten ni se tome la decisión de circuncidar como algo a la ligera, infórmense y decidan ambos padres de manera conjunta lo mejor para su hijo.  

Dra. Elena Aguilar Sánchez

Cirujana pediatra.

¿Qué padecimientos requiere cirugía en los niños?

Hay muchas enfermedades que requieren corrección quirúrgica en los niños, sin embargo, los padecimientos más frecuentes incluyen: la circuncisión, las hernias (inguinales, umbilicales, de pared, hiatales, diafragmáticas, entre otras), apendicitis, quistes, abscesos, crecimiento de amígdalas y adenoides, enfermedad por reflujo gastroesofágico, malformaciones congénitas, transplantes de órganos entre muchos otros.

¿Qué es la Cirugía Pediátrica?

La Cirugía Pediátrica es una rama de la medicina que se encarga del estudio específico de los niños en todas sus edades,  y cuyo objetivo es tratar, curar, mejorar o paliar múltiples padecimientos a través de modificaciones anatómicas.